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姓名

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負責工作

列舉依法執行職務衍生異議而涉訟暨已涉入司法程序之情形：

聯絡電話：

手機：

通訊地址

電子信箱

協助申請協助項目請打勾：

(1).〔  〕列舉依法執行職務衍生異議而涉訟之證明影本。

(2)〔  〕請協助洽請熱心公益之律師協助訴訟。

(3).〔  〕請協助酌予補助訴訟費用。

業務單位主管意見:

人事主管:

矯正機關首長核章：

備註

1.矯正人員係指該矯正機關之業務單位或幕僚單位之工作人員。

2.協助內容：上揭(2)洽請熱心公益之律師協助訴訟或(3)適度酌予補助訴訟費用，僅得申請其中之一項。

3.申請文件請寄《台南巿永康區永科三路99號「永康科園區管理中心」 中華民國犯罪矯正協會台南分會陳昱彤小姐收》，請註明「申請協助洽請熱心公益之律師協助訴訟或適度酌予補助訴訟費用」

4.申請期間：每年3月1日至3月31日前，超過時間或資料不齊全者不受理。

5.本分會預計於每年5月份召開委員會頒發補助金。並於會前個別通知審核結果，並接受電話詢問是否得到律師協助訴訟或予補助訴訟費用。

6.聯絡人：陳昱彤小姐電話：06-2029888#6701 或石建安主任：06-2029888#6760 或手機：0970036637

審核

會長

幹事

審查人：