基

本

資

料

姓名

性別

年齡

級職

負責工作

列舉因公身心受創傷或積勞成，須長期復健、療養之情形：

聯絡電話：

手機：

通訊地址

電子信箱

     〔     〕

     〔     〕

     〔     〕

1.列舉因公身心受創傷之證明影本。

2.列舉積勞成疾須長期復健、療養之證明影本。

3.於雲.嘉.南之矯正機關「服務證」正反面影本。

      業務

      主管:

人事室主管:

矯正機關首長核章：

備

註

1.矯正人員係指該矯正機關之業務單位或幕僚單位之工作人員。

2.協助內容：上揭其中一項，酌情致贈慰問金。

3.申請文件請寄《台南巿永康區永科三路99號「永康科園區管理中心」中華民國犯罪矯正協會台南分會陳昱彤小姐收》，請註明「申請協助因公身心受創傷或積勞成疾須長期復健、療養予致贈慰問金」。

4.申請期間：每年3月1日至3月31日前，超過時間或資料不齊全者不受理。

5.本分會預計於每年5月份召開委員會頒發慰問金。並於會前個別通知審核結果，並接受電話詢問得到慰問金否。

6.聯絡人：陳昱彤小姐電話：06-2029888#6701石建安主任：06-2029888#6760 或其手機：0970036637

審核

   會長

幹事

承辦人：